fiche inscription et adhésion
Fiche d’inscription et d’adhésion CHEVAL
La croisée des chemins RANDO
Route de l‘aquarium de Touraine, 37400 Lussault S/Loire
Corinne 06.88.94.73.09
Nom : Prénom : Date de naissance :
Adresse :
Ville : Code postal :
Tel : Mail :
Niveau équestre : N° de licence :
Responsabilité parentale :
Tel du responsable :
Autorisations parentales
Je, , responsable légale de , l’autorise à participer aux activités organisés par l’association La croisée des chemins.
(Rayer la mention inutile)
Je L’AUTORISE NE L’AUTORISE PAS à participer en autonomie dans le cadre du règlement intérieur régissant le fonctionnement des activités.
Aller/retour domicile lieu d’activité associative
Sortir à cheval/poney sans encadrant et ou en groupe de cavaliers
J’AUTORISE JE N’AUTORISE PAS l’association à utiliser l’image de mon enfant dans le cadre des activités associatives. A savoir : La reproduction de ces images, films, photographies, enregistrements sonores, ainsi que leur diffusion, montage par tous les moyens, supports, en totalité ou par extrait et en toutes langues, à titre gracieux.
Je L’AUTORISE NE L’AUTORISE PAS à être transporté par les membres de l’association, dans le cadre des activités et des animations associatives.
Adhésions :
Par mon adhésion à l’association La croisée des chemins, je deviens membre pour une période définie, je soutien le fonctionnement de cette dernière et bénéficie des avantages et services destinés aux membres. Je certifie avoir pris connaissance des statuts, règlement intérieur, modalités de fonctionnement.
(Entourer la mention choisie)
Annuelle : 60€ Plus 1 famille : 50€ Nom du premier adhérent :
Trimestriel : 25€ Mensuel : 10€ hebdomadaire : 3€
(Rayer la mention inutile)
Règlement par : Chèque N° :
Espèce
Le à Signature
